Prosedur Klaim Dengan Metode Penggantian (Reimbursement)

• Tertanggung/Peserta Utama utama harus dirawat di rumah sakit dengan rujukan dokter IGD atau poliklinik.

• Pilih rumah sakit sesuai dengan keinginan, bisa karena kualitas perawatan, kondisi rumah sakit atau karena lokasi yang dekat,

• Pada saat pengurusan administrasi membayar deposit perawatan,

• Pilih kamar sesuai plan yang dimiliki.

• Jalani perawatan hingga diperbolehkan pulang oleh dokter yang merawat.

• Dokter mengijinkan pulang

• Membayar sisa tagihan rumah sakit setekah dikurangi deposit awal

• Meminta Surat Keterangan Dokter dari dokter yang merawat, kwitansi asli, perincian obat, tindakan dan hasil laboratorium

• Mengisi form klaim

• Mengirimkan semua dokumen asli yang dari rumah sakit, form klaim dan copy buku tabungan pemegang polis ke Customer Care Prudential atau melalui KPM/Tenaga Pemasar,

• Proses peneletian bukti-bukti klaim,

• Bila disetujui penggantian biaya rawat inap akan ditransfer ke rekening pemegang polis,

 

 

 

 

Kelengkapan dokumen yang harus Anda siapkan :

• Formulir Klaim Rawat Inap yang dapat diunduh di sini 

• Kartu Identitas Pemegang Polis dan Tertanggung/Peserta* (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku      

      * Kartu Identitas Tertanggung/Peserta jika berusia di atas 17 tahun/sudah menikah

• Surat Keterangan Dokter Rawat Inap atau Rawat Jalan, dapat diunduh di sini dan/atau resume medis yang telah diisi lengkap, jelas, dan ditandatangani oleh dokter yang merawat Tertanggung/Peserta

• Bukti bayar asli (Kuitansi/Official Receipt) 

• Rincian biaya perawatan asli (Tax Invoice Original/Itemized Bill) termasuk rincian obat serta jasa perawatan yang diberikan 

• Surat Koordinasi Manfaat jika Anda ajukan Klaim atas selisih biaya perawatan yang sudah dibayarkan oleh perusahaan asuransi/instansi lain dapat diunduh di sini

• Surat Keterangan Penjaminan BPJS jika perawatan Anda sudah dijaminkan BPJS 

• Lampiran harga kamar rawat inap di rumah sakit dan atau surat Keterangan dari rumah sakit yang menyatakan bahwa kamar sesuai plan terisi penuh – khusus untuk manfaat PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah, PRUSolusi Sehat dan PRUSolusi Sehat Syariah serta PRUCritical Hospital Cover 

• Surat Keterangan Pembayaran Klaim dari perusahaan asuransi/instansi lain untuk Klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap pada manfaat PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah serta PRUSolusi Sehat dan PRUSolusi Sehat Syariah  

• Salinan hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi/pemeriksaan penunjang lain saat perawatan 

• Kronologis kecelakaan disertai Surat Keterangan/ Berita Acara Kepolisian untuk kecelakaan yang melibatkan kepolisian, jika mengajukan klaim kecelakaan 

• Fotocopy SIM Tertanggung yang masih berlaku dan sesuai jenis kendaraan untuk klaim  kecelakaan jika Tertanggung sebagai pengemudi 

• Surat Keterangan Kematian dari Instansi Pemerintah yang berwenang (untuk pengajuan klaim santunan pemakaman dan/atau santunan marhamah sesuai manfaat yang dimiliki)Surat Kuasa Informasi Data Medis bermaterai 

• Data Rekening Pemegang Polis, fotocopy buku tabungan Pemegang Polis/Penerima Manfaat.

Semua dokumen yang dilampirkan harus dibuat atau diterjemahkan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris. 

 

​

​

Beberapa hal yang menyebabkan pemrosesan Reimbursement Klaim Rawat Inap dapat menjadi lebih panjang

 

Dokumen yang dilampirkan tidak lengkap, antara lain: 

1. Pada rincian biaya terdapat biaya pemeriksaan namun hasil pemeriksaan tidak dilampirkan  

2. Tidak dilampirkan salinan resep untuk obat-obatan yang diberikan 

3. Tidak melampirkan kwitansi pemeriksaan, hanya melampirkan nota pemeriksaan 

4. Untuk perawatan di Singapura dan Malaysia tidak melampirkan Official Receipt dan Tax Invoice 

5. Dokumen yang dilampirkan bukan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris 

6. Tidak melampirkan surat koordinasi manfaat, sementara klaim yang diajukan adalah klaim atas selisih biaya yang sudah dibayarkan oleh perusahaan asuransi/instansi lain

7. Tidak melampirkan surat keterangan pembayaran klaim dari perusahaan asuransi/instansi lain untuk klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap

​​

Jika ada dokumen yang tidak lengkap maka Prudential Indonesia akan meminta  Anda untuk melengkapi dokumen yang dibutuhkan :

• Diperlukan dokumen tambahan dari Anda seperti Kuesioner Tambahan, Surat Keterangan Dokter Tambahan, Surat Perubahan Nama atau dokumen pendukung lainnya yang diperlukan  

• Membutuhkan Penelusuran lebih lanjut 

 

Hal-hal yang membutuhkan penelusuran lebih lanjut, antara lain : 

• Klaim yang diajukan pada awal masa pertanggungan sebelum Manfaat Asuransi Kesehatan yang dimiliki berusia ≤ 2 tahun untuk memastikan tidak terdapat pre-existing condition 

• Adanya ketidaksesuaian antara diagnosis atau keluhan yang dirasakan dengan pemeriksaan, perawatan atau pengobatan yang diberikan

• Biaya atau lama perawatan yang tidak wajar 

• Klaim yang dilakukan berulang kali 

• Dan hal lainnya jika data yang ada belum mendukung untuk keputusan klaim 

​

​

​

Administrasi Pengajuan Klaim Reimburesment

 

1. Mengisi formulir klaim lengkap yang diunduh pada halaman ini,

2. Melengkapi dokumen persyaratan klaim sesuai yang tertera pada buku Polis.

3. Upload Formulir Klaim dan dokumen persyaratan klaim lainnya melalui Aplikasi Pulse.

4. Kirimkan semua dokumen melalui pos/kurir ke KPM atau ke:

 

Customer Care

PT Prudential Life Assurance,

Prudential Tower,

Jl. Jend. Sudirman Kav. 79,

Jakarta 12910

 

5. Atau bisa melalui kami yang namanya tertera di bawah ini :