Beberapa Hal yang Perlu Dipahami Terkait Ketentuan Klaim Rawat Inap:  

 

STATUS POLIS

Pastikan Polis dan Manfaat Asuransi Kesehatan yang Anda miliki dalam Status Aktif 

 

MASA TUNGGU

Masa Tunggu adalah masa dimana Anda belum dapat mengajukan Klaim  kecuali untuk perawatan yang disebabkan oleh kecelakaan 

 

Masa Tunggu terhitung sejak  tanggal berikut , mana yang paling akhir terjadi : 

• Tanggal Manfaat Asuransi Kesehatan mulai berlaku,

• Tanggal Pemulihan Polis,

• Tanggal Peningkatan Manfaat Asuransi Kesehatan,

 

PENGECUALIAN POLIS 

​

1. Pengecualian terhadap rawat inap atau tindakan bedah yang disebabkan beberapa penyakit tertentu yang tercantum dalam Polis yang terjadi dalam 12 bulan pertama sejak Manfaat PRUHospital&Surgical (Syariah), PRUPrime Healthcare (Syariah), PRUPrime Healthcare Plus (Syariah) dan PRUSolusi Sehat (Syariah) berlaku atau Pemulihan Polis atau Peningkatan Manfaat Asuransi Kesehatan yang disebutkan di atas,

2. Pengecualian terhadap penyakit kanker yang tanda dan gejala atau telah didiagnosa atau sudah mendapat pengobatan dalam 90 hari kalender sejak Manfaat PRUHospital&Surgical (Syariah), PRUPrime Healthcare (Syariah), PRUPrime Healthcare Plus (Syariah) dan PRUSolusi Sehat (Syariah) berlaku atau Pemulihan Polis atau Peningkatan Manfaat Asuransi Kesehatan yang disebutkan di atas 

3. Pengecualian yang dikenakan berdasarkan keputusan Underwriting berdasarkan data kesehatan / data medis yang dilampirkan dan sudah Anda setujui pada awal pengajuan Polis atau Pemulihan Polis atau Perubahan Polis 

4. Pengecualian umum lainnya yang tercantum pada Polis  

 

• Untuk memastikan butir 1 dilihat dari dokumen dari Rumah Sakit dan informasi dari dokter yang merawat

• Untuk memastikan butir 2 diperlukan informasi dari dokter yang merawat mengenai kapan keluhan pertama kali terjadi

• Untuk butir 3 dan 4 perlu dilakukan analisa apakah klaim yang diajukan termasuk dalam pengecualian

 

DIPERLUKAN SECARA MEDIS

Perawatan yang diberikan untuk rawat inap harus Diperlukan Secara Medis yang dianjurkan oleh Dokter di mana : 

• Perawatan yang diberikan ditujukan untuk memberikan pengobatan (bukan hanya  pemeriksaan atau MCU (medical check up)) 

• Pengobatan yang diberikan sesuai dengan keluhan, gejala dan diagnosa 

• Pengobatan sesuai standar praktik kedokteran (bukan termasuk pengobatan masih dalam  taraf uji coba / eksperimental) 

• Biaya yang dikenakan merupakan biaya wajar untuk pengobatan tersebut 

• Perawatan tidak dapat dilakukan secara Rawat Jalan 

 

Untuk memastikan hal ini perlu dilakukan analisa kewajaran  perawatan yang diberikan  

 

PRE-EXISTING CONDITION 

Pre-existing condition merupakan kondisi yang sudah ada sebelum Polis berlaku atau Pemulihan Polis atau Perubahan Manfaat Polis dimana sudah diketahui maupun tidak diketahui/ sudah didiagnosa atau belum didiagnosa oleh Dokter / sudah mendapatkan perawatan, pengobatan, saran, konsultasi dari Dokter atau belum

 

Kondisi ini bisa diperoleh dari dokumen medis yang diterima. Namun jika pada dokumen medis tidak ada informasi mengenai hal ini , pada beberapa kasus khususnya untuk penyakit kronis dimana Manfaat Asuransi Kesehatan yang dimiliki berusia ≤ 2 tahun , untuk memastikan perlu dilakukan penelusuran

 

Dalam dunia medis, secara garis besar jenis penyakit dikategorikan menjadi 2 bagian besar yaitu Penyakit Kronis dan Penyakit Akut

 

Penyakit Kronis adalah kondisi medis yang muncul perlahan dan terus berkembang seiring berjalannya waktu dan biasanya menahun, contohnya tekanan darah tinggi (hipertensi), kencing manis (DM), kelainan tulang belakang atau persendian akibat proses penuaan (degeneratif). Penyakit kronis seringkali menimbulkan komplikasi yang baru muncul beberapa tahun kemudian seperti stroke, gagal ginjal, kelumpuhan, penyakit pembuluh darah dan jantung, ketulian, dan lain - lain

 

Penyakit Akut adalah kondisi medis yang timbul secara mendadak atau tiba – tiba, contohnya penyakit infeksi seperti Demam Berdarah, Demam Tifoid atau cedera karena kecelakaan seperti patah tulang

 

NON DISCLOSURE

Non Disclosure adalah kondisi yang sudah ada sebelum Polis terbit atau Pemulihan Polis atau Perubahan Polis dimana sudah pernah melakukan konsultasi dokter atau mendapat pengobatan/ pemeriksaan/ perawatan, namun belum/tidak diinformasikan saat pengajuan Polis / Pemulihan / Perubahan Polis

Hal ini dapat diperoleh dari dokumen medis yang diterima atau dari hasil penelusuran yang dilakukan

 

Penelusuran / Investigasi pada proses Klaim 

 

Prudential Indonesia akan selalu membayarkan klaim yang sah, sesuai dengan ketentuan Polis, diantaranya dengan memastikan terpenuhinya 6 hal di atas. Penelusuran dapat dilakukan jika informasi maupun analisa dari dokumen medis yang diterima belum dapat mendukung pembuatan keputusan klaim

 

Penelusuran dapat mencakup pembuktian bahwa apa yang disampaikan pada saat proses Pengajuan Polis, Pemulihan polis atau Perubahan Manfaat Polis adalah benar adanya. Penyakit kronis cenderung lebih memerlukan penelusuran dibandingkan dengan penyakit akut

 

Jika informasi dari dokumen medis yang diterima atau dari hasil penelusuran ditemukan data pre – existing condition atau non disclosure maka Polis akan ditinjau kembali sehingga menyebabkan proses claim menjadi lebih panjang

 

Meskipun hasil temuan pre – existing condition atau non disclosure tidak berkaitan dengan diagnosa klaim yang diajukan, kami tetap harus melakukan peninjauan Polis apakah berdampak terhadap keputusan Underwriting yang dikenakan saat awal Pengajuan Polis, Pemulihan Polis atau Perubahan Manfaat Polis

 

Keputusan Peninjauan Polis dapat berupa Pengecualian, Perubahan Manfaat Polis , Pembatalan Manfaat Asuransi Tambahan maupun Pembatalan Polis. Hasil Peninjauan Polis akan dimintakan persetujuan dahulu kepada Anda, jika Anda sudah menyetujui baru proses klaim dapat dilanjutkan apabila hasil Peninjauan Polis tidak berdampak dan berhubungan dengan klaim yang Anda ajukan

​

​

 

Masa Tunggu Pertanggungan PRUPrime Healthcare Plus (Syariah)/PRUSolusi Sehat (Syariah)

 

Masa Tunggu adalah jangka waktu dimana Manfaat Asuransi tidak berlaku terhitung sejak:

1. Tanggal Mulai Kepesertaan Pada Asuransi Tambahan PRUprime healthcare plus (syariah)/PRUsolusi sehat (syariah);

2. Tanggal Pemulihan Polis terakhir;

3. Tanggal Pemulihan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare plus (syariah)/PRUsolusi sehat (syariah) terakhir; atau

4. Tanggal disetujuinya peningkatan Manfaat Asuransi atas Asuransi Tambahan PRUprime healthcare plus (syariah)/PRUsolusi sehat (syariah) oleh Pengelola (jika ada) sebagaimana dicantumkan dalam Endosement;

​

Lamanya Masa Tunggu:

 

30 hari sejak tanggal dimulainya kepesertaan

Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari kalender manfaat Asuransi tidak berlaku bagi Peserta Yang Diasuransikan kecuali untuk manfaat Rawat Inap atau tindakan rawat jalan yang disebabkan oleh Kecelakaan.

 

90 hari untuk penyakit kanker

PRUprime healthcare plus syariah tidak berlaku untuk Kanker yang tanda-tanda dan gejalanya diketahui oleh Peserta Yang Diasuransikan atau yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal Mulai Kepesertaan

​

12 bulan untuk penyakit tertentu

Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama yaitu:

1. Semua jenis hernia;

2. Semua jenis tumor jinak atau benjolan atau kista;

3. Tuberkulosis;

4. Wasir;

5. Penyakit pada tonsil atau adenoid yang memerlukan pembedahan;

6. Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung, atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus;

7. Penyakit kelenjar gondok (tiroid);

8. Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo - ooforektomi);

9. Penyakit tekanan darah tinggi;

10. Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler);

11. Fistula di anus;

12. Batu pada sistem saluran empedu;

13. Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih;

14. Katarak;

15. Tukak pada lambung atau usus dua belas jari;

16. Semua jenis kelainan sistem reproduksi;

17. Diskus Intervertebrata yang menonjol; dan/atau

18. Penyakit Kencing Manis

​

​

​

Cara mudah melakukan Reimbursement Klaim Rawat Inap melalui E-claim submission pada aplikasi PULSE

 

Pastikan Anda sudah mengunduh aplikasi PULSE by Prudential di Google Play atau Apple App Store di sini 

Aktifkan PRUService untuk Reimbursement Klaim dengan memasukkan nomor Polis Anda​